RIM PHARMA

Spécialisé dans la production et la commercialisation de spécialités radiopharmaceutiques dédiées à la Médecine Nucléaire

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Patient

Sexe
MF
*si grossesse, age gestationnel


Evénement(s) indésirable(s)

Description clinique et para clinique de l'événement indésirable
Date d'apparition:
*si non Délai d'apparition après la prise:
Conduite adoptée:




Evolution de l'événement:




Médicaments et autres produits de santé pris par le patient (par ordre de suspicion décroissant)

Nom de spécialité
et présentation





Posologie et voie
d'administration





Numéro de lot





Date de début





Date d'arrêt





Indication





Modalités de Dispensation et de prise(*)





(*) Présisez si, Prescription médicale: 1    Auto médication:2    Erreur médicamenteuse:3    Produit défectueux:4

Si Vaccin: Nombre de prise:
Lieu de vaccination:


Si plante médicinale: Quantité:
Partie utilisée:
prise en:



Médicament ou produit de santé ré-administré:
OuiNon
Lequel:
Réapparition de l'événement indésirable:
OuiNon
Décrivez

Observation relevée par:






Lieu d'exercice: